试管婴儿中输卵管性不孕是宫外孕的风险因素
2018年07月14日 10369人阅读 返回文章列表
摘要】 目的:探讨IVF-ET 后宫外孕的风险因素。方法:对我院2001 年9 月1 日至2002 年
12 月31日接受体外授精-胚胎移植的所有采用长方案的182 例,共195周期的患者的临床资料进行回顾性分析。在195 周期中,观察组为输卵管性不孕者,144 周期,对照组为非输卵管性不孕者,51 周期;144 周期观察组中,再按输卵管积水与否分为观察A 组(47 周期)和对照A 组(97周期),或有无输卵管重建手术史(在第一次IVF-ET 共116 周期中)分为观察B 组(17 周期)和对照B 组(99 周期)。比较各组患者的一般临床特点、促排卵反应、临床妊娠率、宫外孕发生率。结果: 观察组中宫内妊娠52 例,宫外孕6 例,对照组中宫内妊娠22 例,宫外孕0 例,P <0.05,差异显著。观察A 组中宫内妊娠17 例,宫外孕3 例,对照A 组中宫内妊娠35 例,宫外孕3 例,P>0.05,差异不显著。观察B 组宫内妊娠7 例,宫外孕2 例,对照B 组中宫内妊娠37 例,宫外孕4 例,P >0.05,差异不显著。结论:IVF-ET 中输卵管性不孕是宫外孕的风险因素。关键词: I V F - E T ;输卵管性不孕;输卵管积水;输卵管重建术史;宫外孕;风险因素中图分类号: R71 文献标识码:A 文章编号:0253-357(2005)
自1976年Steptoe和Edwards报道IVF-ET后第一例妊娠即宫外孕后,世界各地相继报道了大量的
IVF-ET 后宫外孕的发生。随着辅助生殖技术的日益普及,由其产生的严重的并发症——宫外孕也日益威胁着不孕患者的身心健康,如未能及时发现、适当处理,则可能危及患者生命。本研究回顾性分析了不同病因的IVF-ET 治疗后发生宫外孕的几率,以探讨IVF-ET 治疗后宫外孕发生的高危因素,尽可能减少宫外孕的发生以及提高宫外孕的早期诊断率。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2001.9.01-2002.12.31在我院生殖中心接受长方案IVF-ET 治疗的患者182 例,共195 周期。其中指征为输卵管性不孕1 4 4 周期,为观察组,非输卵管性不孕51周期为对照组。144周期的输卵管性不孕观察组中再按输卵管积水分为观察A组(47周期)和对照A 组(97 周期)。另将144周期的观察组中第一次行IVF-ET 的116 周期,再按有无输卵管重建手术史分为观察B组(17周期)和对照B组(99周期)。输卵管性不孕定义为输卵管功能的损害,而不考虑其病因,如子宫内膜异位症、感染或输卵管重建手术后不孕[ 1 1 ]。所有患者均通过输卵管显影术或手术诊断。
1.2 方法
超排卵采用常规长方案及常规IVF技术或ICSI技术。卵后48-120 h 根据卵裂球数、卵裂球大小、碎片进行胚胎评分,选择优质胚胎进行移植,移植后予黄体酮50-100 mg,肌注,qd,和/ 或hCG 2 000 U,肌注,每3 d1 次,共4 次,14 d 测尿hCG。如阳性,则14 d 后阴超检查:宫内见孕囊、胚芽和胎心,诊断为宫内妊娠;如宫内外均见孕囊,诊断为宫内
外同时妊娠;如宫内未见孕囊,而盆腔内见孕囊
或附件旁混合性包块及盆腔积液,则诊断为单纯宫
外孕。
1.3 观察项目
比较各组患者一般特性(不孕年限、年龄、IVF次序)、促排卵的剂量、天数、取卵数、授精率、
移植数、内膜厚度、临床妊娠率(妊娠数/ 每取卵周期)(包括宫内妊娠和宫外孕),及宫外孕(包括宫内外同时妊娠及单纯宫外孕)的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0软件中的t检验比较患者的一般临床特性及促排卵效果,χ2 检验比较妊娠率及宫外孕发生率,P <0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床特征及促排卵结果
各组患者的一般特性及促排卵结果见表1,各相关组间比较,均无统计学显著差异,P >0.05。
2.2 临床妊娠结果
由表2 可知在195 个IVF-ET 周期中,144 周期输卵管性不孕(观察组)中,临床妊娠58 例,临床妊娠率40.3%,宫外孕6例(10.3%),其中宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy, HEP)3 例,这3 例HEP均在尿hCG 阳性后14 d阴超检查时发现,行患侧输卵管切除术后继续妊娠,1 例足月分娩正常胎儿,1 例孕31 周因重度妊高征行剖宫产,早产儿死亡,1例术后3周难免流产。非输卵管性不孕51例(对照组),临床妊娠22 例,临床妊娠率43.1%,无宫外孕发生(0%)。观察组和对照组临床妊娠率比较,差异不显著,而宫外孕的发生率差异显著,P <0.05。输卵管积水47例(观察A组),临床妊娠20例(42.6%),宫外孕3 例(15%),其中HEP2 例;非输卵
管积水97例(对照A组),临床妊娠38例,(39.2%),宫外孕3 例(7.9%)。其中HEP1 例;两组患者临床妊娠率差异不显著,而宫外孕的发生率在输卵管积水组有升高的趋势,但差异无统计学意义。17例有输卵管重建手术史患者(观察B 组),临床妊娠9 例(52.9%),宫外孕2 例(22.2%),HEP 和单纯宫外孕各1例;99例无EP史或输卵管重建手术史输卵管性不孕患者(对照B组)中,临床妊娠41 例(41.4%),宫外孕4 例(9.7%),其中HEP2 例;宫外孕的发生率在有输卵管重建手术史组有升高的趋势,但差异无统计学意义。
3 讨论
随着辅助生殖技术的日益普及,宫外孕的发生率明显升高,据文献报道,IVF-ET 后EP 生率在
4%-11%,本中心异位妊娠发生率总体为7.5%,与文献报道相符。其中输卵管性不孕者宫外孕发生率为10.3%,输卵管积水为15%,有输卵管重建手术史为22.2%。而宫内外同时妊娠发生率为3.7%,远高于自然妊娠时的0 .6 %。探讨IVF-ET 后异位妊娠发生的高危因素,发现主要集中在以下几个方面:
3.1 输卵管因素
在西方,自然妊娠时普通人群宫外孕的发生率约为2 %,而在经历输卵管手术的人群中可高达
20%。Merkuriusz[12]认为输卵管手术、宫外孕史、盆腔炎等输卵管病变为自然妊娠宫外孕(EP)的风
险因素,李小毛[10]认为生殖道解脲支原体(UU)感染是宫外孕(EP)的重要原因之一,考虑UU可能通过引起输卵管及盆腔的病变而增加EP的发生。而输卵管的病变是否为IVF-ET 后EP 重要的风险因素,有众多的文献报道。Strandell等[1]比较了3 019个ET所得的725例妊娠,其中29例宫外孕,运用Logistic回归分析,认为输卵管性因素不孕是IVF-ET后EP发生最重要的风险因素。焦泽旭等[ 1 4 ]分析了1 7 例IVF-ET 后宫外孕,发现14 例(82.4%)发生在输卵管病变的患者中,差异显著,而推论输卵管的病理改变是IVF-ET 后宫外孕发生的重要因素。Zouves等[7]比较了891 个ET 所得的138 例妊娠,得出输卵管性因素不孕是IVF-ET 后EP 发生的风险因素,而输卵管重建手术是IVF-ET 后EP 发生最重要的风险因素。我们的研究中分析了144 个周期输卵管性因素不孕患者和51个周期非输卵管因素性不孕患者,发现6例宫外孕均发生在输卵管性因素不孕患者中,P < 0 . 0 5,差异显著,从而表明输卵管性不孕是IVF-ET 后宫外孕发生的风险因素。其中分析了有输卵管重建手术史的患者17个周期和其它的输卵管性不孕患者99个周期,宫外孕发生率分别为22.2%和9.7%,EP发生率有升高的趋势,但无统计学意义,这可能还需要更大样本量进行研究。我们推论输卵管性不孕行IVF-ET 术后导致宫外孕的机理:ET 时大部分或部分胚胎有可能进入输卵管,在黄体的作用下,绝大部分胚胎自动移回宫腔,而输卵管的病变导致其不能返回宫腔,从而导致EP的形成。这可以通过Knutzen 等[6]在一个模拟ET 中发现注入宫腔40 μl 射线无法透过的ET 液,在38.2% 的患者ET 液部分或全部进入输卵管来说明。输卵管积水作为输卵管病变的一种严重表现,其是否增加EP 的发生率观点尚不统一。Blazar等[8]分析了63例输卵管积水的患者和183例无输卵管积
水的输卵性不孕患者,认为其E P 发生率相似;而Ng 等[9]认为输卵管积水患者的EP 发生率明显升高。但在我们的分析中输卵管积水患者EP发生率为15%,高于非输卵管积水组的7.9%,有升高的趋势,但无统计学意义。
3.2 其它
Ian 等[2]报道移植胚胎的数目增加可能导致宫内外同时妊娠的发生率增加;Yovich 等[5]报道移
植管放置于宫腔中下段可能降低EP的发生;Marcus等[ 4]报道移植时移植液量的增加可能增加EP 的发生;J o b S p i r a 等[ 3 ]报道卵子染色体异常可导致EP。有人认为d 3 移植的患者宫外孕的发生率高于d 5 移植,而Mil ki[ 13 ]报道两者发生率相似。IVF-ET 后异位妊娠的早期诊断十分重要,主要依赖血hCG检测和阴道超声。患者ET后14 d血hCG明显降低,对EP的发生有重要的预测作用,而阴道超声是最有效的方法。对有高危因素的患者要加强监测,即使确诊为宫内妊娠,也应仔细扫描盆腔,以提高EP的早期诊断率,以防发生严重的并发症。特别是HEP 患者,如能够早期发现,及早手术,宫内胎儿预后一般良好。本研究中共3 例HEP 患者,均在尿hCG阳性后14 d阴超检查时发现宫内孕囊合并附件区孕囊或卵巢外混合性包块,早期行剖腹探查术发现一侧输卵管增粗,行患侧输卵管切除,病理证实为输卵管妊娠,其中1 例分娩足月正常胎儿。结论:输卵管性因素不孕是IVF-ET后宫外孕的风险因素,对高危患者要加强监测。
参考文献:
[1] Strandell A, Thorburn J. Risk factors for ectopic pregnancyin assisted reproduction. Fertil Steril,1999,71(2):282-6.
[2] Ian S,Tummon M, Nancy A, et al. Transferringmore embryoincrease risk of heterotopoic pregnancy. Fertil Steril,1994,66(5):1 065-7.
[3] Job-Spira N, Coste J, et al. Chromosomal abnormalities andectopic pregnancy?New directions for aetiological researchHum Reprod,1996,11(2):239-42.
[4] Marcus S & Brinsden P. Analysis of the incidence and ris factors associated with ectopic pregnancy following in vitrofertilization and embryo transfer. Hum Reprod, 1995,10(1):199-203.
[5] Yovieh JL,Turner S & Murphy A. Embryo transfer techniqueas a cause of ectopic pregnancies in in vitro fertilization.Fertil Steril,1985,44(2):318-21.
[6] Knutzen V,Stratton CJ,Sher G, et al. Mock embryo transferin early luteal phase,the cycle before in vitro fertilization andbmbryo transfer: a descriptive study. Fertil Steril,1992,57(1):156-62.
[7] Zouves C,Erenus M & Gomel V. Tubal ectopic pregnancyafter in vitro fertilization and embryo transfer:a role for proximal occlusion or salpingectomy after failed distal tubal surgery? Fertil Steril,1991, 56(4):691-5.
[8] Blazar A,Frishman G,Hogan J, et al. The impact of hydrosalpinxon successful pregnancy in tubal factor infertilitytreated by in vitro fertilization. Fertil Steril,1997, 67(3): 517-20.
[9] Ng, Yeung & Ho: The pregnance of hydrosalpinx may notadversely affect the implantation and pregnancy rates in in vitro fertilization treatment. J Assisted Reproduction and Genetic,1997, 14(9):508-12.
[10] 樊建辉,李小毛,谌小卫等:解脲支原体感染与输卵管妊娠的关系探讨。中华妇产科杂志,2002, 18(7):429-30.
[11] Wit W,Gowrising C,Kuik D, et al: Only hydrosalpingesvisible on ultrasound are associated with reduced implantation and pregnancy rates after in-vitro fertilization. HumReprod,1998, 13(6):1 696-701.
[12] Brodowska A,Szydlowska I,Starczewski A, et al: Analysisof ectopic pregnancy risk factors in own material in years1991-2002. Pol Merkuriusz Lek,2005,18(103):74-7.[13] Milki M,Jun SH:Ectopic pregnancy rates with day 3 versusday 5 embryo transfer. B MC Pregnancy Childbirth, 2003, 3(1):7.
[14] 焦泽旭, 庄广伦, 周灿权. 体外授精-胚胎移植后发生异位妊娠17例临床分析. 中华妇产科杂志, 2001, 36(7):411-3.