化疗3周期，现在该停吗？

患者： 2011年9月确诊中低分化肺腺癌， 左肺上叶前段见大小约37.4*41.5mm 分叶及毛刺，脐凹及胸膜牵连，肿块内侧与纵膈膜关系紧密，内侧见8.2*8.9mm结节影，考虑为肿大淋巴结。纵膈内可见多发小淋巴结。左肺胸膜下散在多个结节影，边缘清楚，增强呈轻度硬化。EGFR EXON 19 缺失突变 （ELREA） 21点突变 （L858R) 2011年9月到2012年6月用易瑞沙至进展。左肺上叶不规则软组织肿块，约 3.0*3.4*3.3cm， 最大SUV 5.0. 未见其他地方转移。开始培美曲塞+奈达铂, 榄香烯， 21天周期。第二周期后评定有效，体积较前明显缩小，横断位范围20*25mm。第一周期后 2针，第二周期 4针，第三周期后 3针 都打生白针，另在第三周期后又加打巨和粒 2 针。现在即将开始第四周期但发现她的血象很差，如 WBC 4.21 (3.69-9.16); RBC 2.35 (3.68-5.13); HGB 80 (113-151); HCT 0.251 (0.37-0.48); WCV 106.8 (80-100); WCHC 319 (320-360); PLT 90 (101-320); RDW_CV 18.2 (11-15); RDW_SD 66.3 (37-54); MONO% 13.3 (3-8); PDW 17.6 (9-17); PCT 0.10 (0.17-0.35); 我母亲76岁，担心她不能耐受第四周期了。能否多等一些时间，调养后再开始第四周期？影响化疗耐药吗？或者因为目前看没有发现扩散和转移，放疗科大夫说可以开始放疗，我们能停止化疗而开始放疗吗？多谢您的关注与回复！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

上海东方医院肿瘤血液科周俊：

应该可以完成第四次化疗。做完4个周期可以暂停化疗，维持化疗对她的价值也许不怎么大。

纵膈淋巴结多大？有没有核素摄取？SUV值多少？完成化疗后需要再次评价。如果病灶局限，建议放疗，立体定向放疗副作用较小，同时配合中药，可以减轻放疗的毒副反应。

患者：周俊大夫，感谢您的回复！ 我母亲在易瑞沙耐药后开始培美曲塞/奈达铂化疗前做了PET/CT，结果是： 左肺上叶不规则软组织肿块，约 3.0*3.4*3.3cm。与纵膈侧胸膜粘连，边缘见毛刺。肿块上部、后缘可见异常放射性浓聚， 最大SUV 5.0. 右中叶，左肺下叶见多个小结节，均未见明显放射性摄取，较大者于左下叶斜裂胸膜下区。右上叶尖段见条索状高密度影。纵膈及两侧肺门未见异常浓聚淋巴结。身体其他脏器均没有问题。 在培美曲塞/奈达铂的第二周后做了CT 平扫+增强+重建：左肺上叶前段肿块，体积较前明显缩小，横断位范围20*25mm，边缘仍可见分叶及毛刺，增强扫描病灶呈均匀强化；余左肺内结节较前缩小。纵膈淋巴结情况基本同前。肝内低密度影，余大致同前。 您看这样的（纵膈）情况还能算局限吗？能做调强放疗吗？如果可以，我们想不做第四周的化疗（副作用真的很大），而直接开始放疗，会影响疗效吗？ 再次感谢您的关注。祝您生活工作顺利。

上海东方医院肿瘤血液科周俊：

据您描述的，左肺前段病灶化疗后从3.4cm缩小到2.5cm，如果右肺中叶病灶不是肿瘤，疗效评价仍属于稳定（SD）；如果右肺中叶的小结节是肿瘤，则表明疾病进展（PD）。从左肺上叶前段的病灶来看，肿瘤对培美曲塞/奈达铂方案还是有一定的反应。

鉴于患者已经76岁，“对化疗的副作用真的很大”，但别忘了调强放疗也是有副反应的，如骨髓抑制、放射性肺炎、乏力纳差等，目前的血细胞还是靠升白针，放疗期间血细胞能否维持到耐受治疗的水平，还难保证。从PET-CT表现看，放射性浓聚位于左肺上叶前段的病灶内，其他结节和淋巴结都未见异常浓聚。这些分布在两肺的结节可能是肿瘤，那调强放疗也不能解决所有肿瘤，化疗又不能使这些完全消失。我觉得对于肿瘤患者，既要活着、又要活的有质量就是比什么都好的金标准。一方面我们要遵循规范化治疗肿瘤，另一方面我们也也根据病情进行个体化治疗。对于老人家，建议：1、左肺上叶前段结节放射性粒子植入，创伤小，耐受性好；2、支气管动脉插管，按照静脉给药的方案将药物通过支气管动脉灌注（我们通常每种化疗药灌注3小时），灌注区域因化疗药的较长时间高浓度而产生剧烈的抗肿瘤作用，而且副反应也要比静脉给药小，介入手术的风险也很小。先控制可见的肿瘤，配合中药增强体质，待身体状况改善后再考虑是否纵隔淋巴结放疗或其他治疗。

患者：周俊大夫，太感谢您的详细解答，鞠躬感谢呢！

上海东方医院肿瘤血液科周俊：不客气，投我一票哈。